FORMULAIRE DE DIAGNOSTIC MEDICAL

Document obligatoire pour toute demande de classification (préalable à la constitution du dossier)

Pour être éligible à une discipline handisport, un athlète doit avoir un diagnostic médical sous-jacent (Condition de Santé) qui entraîne une Déficience Permanente et Éligible (article 7 des Règles et Règlements de Classification de l’Athlétisme Para mondial). La mesure de la déficience réalisée au cours du processus de classification doit correspondre au diagnostic indiqué ci-dessous.

Les formulaires complétés et les informations médicales diagnostiques pertinentes doivent être téléchargés dans le profil de l’athlète. La Fédération Française Handisport se réserve le droit de demander des informations supplémentaires, si cela s’avère nécessaire. L’athlète ne pourra pas être soumis à la classification tant que les informations demandées n’auront pas été fournies.

Veuillez remplir le formulaire de manière électronique.

INFORMATIONS ATHLETE

(A remplir par l’athlète ou par le représentant légal si athlète mineur)

Nom :
Prénom(s) :	Date de naissance : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Sexe : ☐Masculin ☐Féminin ☐Autre
Adresse :
Numéro de téléphone :	Email :
Club :
☐ J’accepte que ces informations soient communiquées à la Fédération Française Handisport à des fins de classification
Date :	Signature :

INFORMATIONS MEDICALES

(A remplir uniquement par un médecin)

Diagnostic médical de l’athlète (état de santé) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Type(s) de déficience/ handicap : ☐ Neurologique ☐ Locomoteur ☐ Visuel ☐ Médullaire
Origine : ☐ Congénital ☐ Acquis Si acquis, date d’apparition : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Les résultats d’examens et investigations médicales attestant le diagnostic DOIVENT être joints -à télécharger en PJ-(IRM, Biopsie, EMG, scanner, échelle ASIA pour les athlètes ayant une atteinte médullaire, échelle Ashworth pour les athlètes ayant une paralysie cérébrale, rayons X pour les athlètes atteints de dysmélie, photos pour les athlètes ayant une amputation etc.)
Autres facteurs pertinents (épilepsie, problèmes cardiaques, diabète, etc.) Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Description de la/les partie(s) du corps affectée(s) et des limitations : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Déficience(s) principale(s) résultant du diagnostic médical : ☐Force musculaire déficiente ☐ Déficience de la mobilisation passive ☐ Ataxie ☐ Athétose ☐ Hypertonie ☐ Différence de longueur de jambe ☐ Perte / Déficience d’un membre ☐ Petite taille (hauteur en cm) Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
L’état de santé est : ☐ Permanent ☐ Variable ☐ Stable ☐ Evolutif
Latéralité : ☐ Droite ☐ Gauche
Historique du traitement :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Médication habituelle – liste posologies et raisons :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Présence de conditions/ diagnostics médicaux supplémentaires : ☐ Déficience visuelle ☐ Déficience auditive ☐ Déficience des fonctions respiratoires ☐ Déficience des fonctions métaboliques ☐ Déficience des fonctions cardiovasculaires ☐ Troubles psychologiques ☐ Déficience intellectuelle ☐ Douleurs ☐ Hypermobilité / Instabilité des articulations ☐ Déficience endurance musculaire (fatigue chronique) Autre(s) :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Description(s) :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Je soussigné(e ), Dr Nom - Prénom, spécialité médicale, atteste de la véracité des éléments transmis ci-dessus, et déclare suivre le patient nommé ci-dessus depuis Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Numéro RPPS :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Si pas de N°RPPS , N°ADELI :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Code postal-Ville :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Pays :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Email : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Téléphone :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date :Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Tampon :	Signature :